عملکرد هاشمی، وزیر بهداشت در سال دوم دولت یازدهم
سرازیر شدن حجم عظیم اعتبارات عمومی به بخش سلامت و اولویت‌دار شدن این عرصه در نظام تصمیم‌گیری کشور فرصتی است مغتنم برای مسئولین وزارت بهداشت تا با اتکای به آن بتوانند طرح‌های اساسی مغفول مانده این حوزه را به سرمنزل مقصود برسانند. بااین‌حال نحوه هزینه کرد منابع چالش جدی طرح تحول می‌باشد.
مقدمه
سید حسن قاضی زاده
هاشمی، رکورددار جراح لیزیک چشم در کشور، دومین سال وزارت خویش بر نظام سلامت کشور
را پشت سرگذاشت. متفاوت ترین وزیر دولت یازدهم، دو سال گذشته را با حضوری پررنگ در
رسانه‌ها سپری نمود: بازدیدهای سرزده از مجموعه‌های بهداشت و درمانی و حضور در
مناطق محروم بهانه‌هایی بودند تا وزیر متفاوت دولت یازدهم در رسانه‌ها وجاهت
مناسبی برای خود دست و پا نماید.
هرچند که
بخش عمده تلاش سهامدار بیمارستان خصوصی نور، به پیگیری و اجرای طرح «موسوم» به
تحول نظام سلامت گذشت، اما مدیریت بحران دارو در ماه‌های ابتدایی دولت یازدهم،
اقدامی ستودنی است که ثابت کرد «کلید» رفع مشکلات کشور در صندوقچه‌ی «تدبیر» نهفته
است؛ نه در «ژنو» و «لوزان» و «وین»!
نمی‌توان
از عملکرد وزیر بهداشت دولت روحانی نوشت و از طرح تحول حرفی نزد. طرحی که با تحول
بودجه سلامت نیز همراه بود، اگرچه موجب کاهش نسبی پرداخت از جیب مردم در بخش دولتی
شد اما انتقادات فراوانی را نیز برای وزیر بهداشت به ارمغان آورد. هرچند که هاشمی،
سرسختانه بر منتقدان این طرح تاخت اما برخی کارشناسان همچنان طرح تحول سلامت را
همچون دُهُلی می‌دانند که از دور آوازی خوش دارد و معتقدند به نسبت پولی که خرج آن
شده، نتیجه مطلوبی بدست نیامده‌است. بدهی مضاعف بیمه‌ها و استمرار زیرمیزی گرفتن
برخی پزشکان، از نمرات مهم منفی در کارنامه عملکرد طرح تحول نظام سلامت هستند؛ طرحی
که در کوره راه مالی نامطمئنی به مسیر خود ادامه می‌دهد.
۱- اقدامات
۱-۱-اجرای طرح تحول نظام سلامت
گام اول
با توجه به مشکلات
موجود در نظام سلامت و وعده‌های مطرح‌شده در ایام انتخابات ریاست جمهوری مبنی بر
لزوم کاهش هزینه‌های درمان، مطالعات برای اجرای طرح تحول نظام سلامت طی یک دوره ۶ ماهه به اتمام رسید
به طوری که، اجرای طرح تحول از ۱۵ اردیبهشت ۱۳۹۳ شروع شد. در گام اول
از اجرای این طرح ۹ بسته خدماتی تعریف شد که محورهای مهم آن عبارتند از:
افزایش جمعیت تحت پوشش بیمه، حمایت از بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی،
حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، ارتقای کیفیت هتلینگ بیمارستان‌ها، حضور
پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های دولتی، ارتقای کیفیت ویزیت در کلینیک‌های ویژه،
ترویج زایمان طبیعی، اورژانس هوایی و حمایت از بیماران صعب‌العلاج.
با اجرای
این گام پرداختی بیماران در بخش بستری بیمارستان‌های دولتی از ۳۷ درصد به ۱۰درصد در شهرها و ۵ درصد در روستاها کاهش
و میزان زایمان طبیعی از ۴۴ درصد در ابتدای شروع طرح، امسال
به ۴۹ درصد افزایش یافت. همچنین پوشش بیمه در بیمارستان‌های
دولتی نسبت به تعداد اقلام دارویی و تجهیزات پزشکی به ترتیب ۱۳۴ و ۴۴ درصد رشد داشته است.
مقایسه آماری زایمان طبیعی و عمل سزارین
گرچه اقداماتی نظیر کاهش پرداختی از جیب مردم و ارتقای خدمات بیمارستان‌های دولتی اقدامات ارزشمندی است اما در بلندمدت رویکرد القایی بوجود آمده، مبالغ فراوانی از منابع عمومی کشور را به هدر می‌دهد. در حقیقت با کاهش قیمت و افزایش دسترسی به دارو، تجهیزات پزشکی و خدمات در بیمارستان، گرایش به تجویز و مصرف غیرمنطقی، خصوصاً کالاهای خارجی و خدمات گران‌قیمت بیش‌تر شده است. زیرا از نقش بیمه‌های درمان به‌عنوان خریدار آگاه و ناظر بر چگونگی ارائه خدمت غفلت شده است.
این موضوع علاوه بر هدر رفت بخش عظیمی از منابع ملی منجر به آسیب تولید داخل نیز شده است. این در حالی است که سیاست‌های کلی اقتصاد مقاومتی ابلاغی مقام معظم رهبری، بر ترویج مصرف کالای تولید داخل تأکید دارد. با این حساب مادامی‌که دارو و تجهیزات پزشکی تولید داخل، باکیفیت مورد تأیید وزارت بهداشت، وجود دارد نباید اجازه داده شود که در مراکز درمانی دولتی از مشابه خارجی آن‌ها استفاده شود.
-گام دوم
بر اساس آمار عامل بیش
از ۷۴ درصد از مرگ‌ومیرها در کشور بیماری‌های غیر واگیر هستند.
با توجه به هزینه بالای درمان این بیماری‌ها، که بیش از ۷۰ درصد از منابع سلامت
را به خود اختصاص داده‌اند، سیاست‌های پیشگیرانه و اقدامات تشخیصی به‌موقع مانند
غربالگری برای بیماری‌های غیر واگیر اهمیت زیادی دارد. این در حالی است که هزینه
پیشگیری از این بیماری‌ها بسیار کمتر از درمان آن‌ها است. بر اساس مطالعات به ازای
هر هزار تومان هزینه در پیشگیری، ۷ تا ۱۰ هزار تومان صرفه‌جویی
در هزینه‌ها اتفاق می‌افتد. برنامه ملی تحول سلامت در حوزه بهداشت بر اساس ۶ برنامه که هم‌اکنون
بعضی از آن‌ها در حال اجراست، تدوین شد. مهمترین محور این برنامه‌ها عبارتند از: ارائه خدمات بهداشتی و
درمانی به روستاییان و شهرهای زیر بیست هزار نفر، ارائه خدمات سلامت به ساکنین
حاشیه شهرها، تکمیل برنامه پزشک خانواده در استان‌های فارس و مازندران، آموزش
خودمراقبتی و ارتقای سواد سلامت مردم و تدوین برنامه ملی پیشگیری و کنترل بیماری‌های
غیر واگیر.
گرچه این
طرح در مقام عمل هنوز دستاوردی متناسب با اهداف این گام نداشته است اما افزایش سرانه
سلامت روستاییان، تأمین پزشک عمومی جهت مراکز بهداشتی درمانی، تعمیر و تجهیز خانه‌های
بهداشت، بازسازی خدمات دندان‌پزشکی و توزیع مکمل برای گروه‌های هدف از برنامه‌های
گام دوم طرح تحول سلامت برای مناطق محروم و روستایی را می‌توان ازجمله دستاوردهای
مثبت آن برشمرد. همچنین با اجرای این گام از طرح تحول تعداد مراکز بهداشتی درمانی
فاقد پزشک عمومی از ۳۵۳ مرکز به ۳۱ مرکز بعد از طرح تحول کاهش یافت.
گام دوم طرح تحول گرچه با نام بهداشت و پیشگیری شروع شد اما دستاوردهای آن همچنان در حوزه درمان تلقی می‌شود و در مسائلی مانند خود مراقبتی، افزایش آگاهی مردم و تغییر سبک زندگی و سیاست‌های پیشگیری محور اقدام عملی قابل ذکری صورت نگرفت. در حقیقت کسب دستاورد در حوزه بهداشت در درجه اول نیازمند برنامه‌ریزی جامع و در مرتبه بعدی نیازمند جلب مشارکت سایر دستگاه‌ها و بدنه اجتماعی در راستای تحقق آن‌هاست. اجرای صحیح برنامه پزشک خانواده، به‌نحوی‌که بیمه‌های سلامت مجری آن باشند، می‌تواند به‌عنوان محور ارائه خدمات بهداشتی، ضمن کاهش هزینه‌ها بسیاری از معضلات این حوزه را مرتفع سازد.
-گام سوم
گام سوم طرح تحول را
می‌توان پرسروصداترین مرحله آن نامید. به اعتقاد دکتر هاشمی واقعی سازی تعرفه‌های
درمان می‌توانست راهکار بسیاری از مشکلات نظام سلامت نظیر زیرمیزی و کیفیت خدمات
درمانی در بخش دولتی بوده و گامی به‌سوی اجرای قانون تمام‌وقتی باشد. در همین
راستا تعرفه‌های درمانی در دو مرحله، یکی در گام سوم طرح تحول با ویرایش کتاب ارزش‌گذاری
نسبی خدمات پزشکی و دیگری در ابتدای سال ۹۴ افزایش پیدا کرد. به‌طوری‌که در
ابتدای سال ۹۴ نسبت به دوره مشابه سال قبل این تعرفه‌ها رشدی ۳ برابری را تجربه کرد.
این مقدار افزایش تعرفه‌های پزشکی در حالی بود که درآمد بسیاری از اقشار تنها ۱۵-۲۰
درصد
افزایش‌یافته است. از سوی دیگر عدم افزایش حق‌العمل در سال ۹۴ و همچنین تبعیض در
ارزش‌گذاری نسبی خدمات پزشکی در رشته‌های نسخه‌نویسی منجر به اعتراض گروه‌های
مختلف پزشکی به اقدامات وزارت بهداشت شد. هرچند در این مدت از میزان زیرمیزی‌ها
کاسته شده است اما بااین‌حال پس از گذشت ۸ ماه از افزایش تعرفه‌ها، نظارت
ناکارآمد بر تخلفات پزشکی باعث شد تا زیرمیزی همچنان ادامه داشته باشد.
شواهد
نشان می‌دهد مقامات وزارت بهداشت در تشخیص مسئله دچار اشتباه شدند. به‌طوری‌که علت
ریشه‌ای زیرمیزی نه قیمت خدمت، بلکه کمبود پزشک و تشکیل صف برای دریافت خدمات برخی
پزشکان است. نمودار زیر به‌خوبی نشان‌دهنده این است که کشور ما از نظر شاخص تراکم
پزشک در وضعیت نامطلوبی به سر می‌برد. کارشناسان بر این باورند راه‌حل بلندمدت مبارزه
با تخلفات پزشکی برقراری تعادل بین عرضه و تقاضاست. اقداماتی نظیر افزایش تعرفه پس
از مدت کوتاهی اثر خود را از دست می‌دهد و پزشکان زیرمیزی بگیر یا به این کار
ادامه می‌دهند و یا فقط برای مدت کوتاهی این کار را متوقف می‌کنند. از سوی دیگر
واگذاری نظارت بر تعرفه‌ها به سازمان نظام پزشکی که خود نماینده ارائه‌دهندگان
خدمت است موجب ناکارآمدی نظارت و عدم بازدارندگی مجازات‌ها شده است. سلب اختیار
نظارت از سازمان نظام پزشکی و واگذاری آن به یک نهاد حاکمیتی مانند وزارت بهداشت و
ورود جدی تعزیرات حکومتی به این مقوله می‌تواند در کوتاه‌مدت مرهمی بر این زخم
کهنه نظام سلامت باشد.
شاخص تراکم پزشک در کشورهای مختلف (به ازای هر ۱۰۰۰ نفر جمعیت)
افزایش تعرفه‌های خصوصی باوجود واقعی بودن آن‌ها از قبل، یکی دیگر از نقاط ضعف این مرحله بود. با این افزایش انگیزه فعالیت در بخش خصوصی و دریافت زیرمیزی همچنان باقی ماند و راه بر اجرای قانون تمام‌وقتی بسته شد. از سوی دیگر پرداخت از جیب مردم متعاقب افزایش تعرفه‌های بخش خصوصی و عدم پوشش بیمه‌ای خدمات این بخش توسط بیمه‌های تکمیلی، رشد قابل‌توجهی داشته است که هنوز آمار مربوط به آن منتشرنشده است.
– گام چهارم
به نظر می‌رسد پس از
گذشت دو سال از روی کار آمدن وزیر جدید بهداشت، اولویت امسال، تحول در آموزش پزشکی
است که موضوع گام چهارم طرح تحول نظام سلامت است. تصویب طرح آمایش آموزش عالی در
عرصه سلامت در شورای عالی انقلاب فرهنگی را می‌توان طلیعه این رخداد مهم دانست. به
گفته مقامات وزارت بهداشت، اولویت درمان بر آموزش در بیمارستان‌های دولتی و عدم
تناسب سرفصل‌های آموزشی با خدماتی که توسط پزشکان ارائه می‌شود ازجمله مهمترین معضلات
این حوزه است. از طرفی با عنایت به توجه ویژه اسناد بالادستی نظام به مقوله
پیشگیری و پزشک خانواده، این سرفصل‌ها نیز باید به‌گونه‌ای تغییر کند تا پزشکان
بتوانند این وظایف را به‌خوبی انجام دهند. طبق برنامه‌ریزی‌های صورت گرفته توسط
وزارت بهداشت مقرر است تا پایان سال جاری و در گام چهارم طرح تحول سلامت، آموزش
پزشکی در ایران با در نظر گرفتن نقاط ضعف سابق و رسالت‌های جدید متحول شود.
اعتراض
به تداخل امور آموزشی و درمانی، پرداختی بسیار کم در ازای شیفت‌های طولانی، مختل
شدن آموزش دانشجویان دوره عمومی به دلیل هم‌زمانی و هم‌مکانی آموزش با رده تخصصی و
فوق تخصصی، تغییرات آزمون دستیاری و پذیرش دانشجو در پردیس‌های خودگردان ازجمله
مهمترین مطالبات دانشجویان در این زمینه از مسئولین است.
از سوی
دیگر عدم تمایل پزشکان متخصص به خدمت در مناطق محروم مقامات وزارت بهداشت را بر آن
داشت تا به دانشگاه‌های علوم پزشکی اجازه دهند مازاد بر ظرفیت خود به تربیت نیروهای
متخصص مبادرت ورزند به شرطی که ۳ برابر دوره تحصیل خود را در
مناطق محروم و موردنیاز خدمت کنند. بدین شکل وزارت بهداشت پیش‌بینی می‌کند طرح
خدمت اجباری برای پزشکان تا ۱۰ سال آینده برچیده شود.
۱-۲ کنترل بازار و اعمال محدودیت بر واردات دارو
ساماندهی بازار دارو
از مهمترین اقداماتی بود که با روی کار آمدن دولت یازدهم صورت گرفت. این رویکرد
در سال دوم فعالیت دولت همچنان ادامه دارد. پس از حادثه نابینایی بیماران در چند
کلینیک خصوصی بر اثر مصرف داروی قاچاق و انتقاد جدی نمایندگان مجلس مبنی بر عدم
نظارت مناسب وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو از توسعه و بروزرسانی سیستم کدگذاری،
رهگیری و کنترل اصالت داروها، مکمل‌ها، تجهیزات پزشکی و غذاها از طریق موبایل در
طی دو سال خبر داد که تاکنون فقط در مورد دارو و مکمل اجرایی شده است. ساماندهی
قیمت‌گذاری و توزیع تجهیزات و ملزومات پزشکی نیز یکی دیگر از اقدامات مهم این حوزه
بود.
با اجرای
طرح تحول و الزام بیمارستان‌ها به تأمین داروهای مورد نیاز بیماران، ۱۵ درصد از فروش روزانه
داروخانه‌های خصوصی کاسته شد. سهم بالای داروخانه‌های دولتی از بازار دارویی کشور
و عدم وجود گردش اقتصادی مناسب در ۵۰ درصد داروخانه‌های خصوصی کشور
مسئولان را بر آن داشت تا نسبت به واگذاری داروخانه‌های بیمارستانی به بخش خصوصی
اقدام کنند. البته این اقدام احتمال ایجاد نیازهای کاذب را در چرخه درمان افزایش
داده، که با مراجعه و در دستور کار قرار دادن راهنماهای بالینی می توان مانع آن شد.
همچنین رشد
چشمگیر تجویز داروهای خارج از لیست و نفوذ مافیای قاچاق دارو در نسخه‌نویسی پزشکان
و بوجود آمدن نسخه‌های ۶۰۰ میلیونی، مقامات سازمان غذا و دارو را بر آن داشت
تا جهت محافظت از تولید داخل، نسبت به ممنوعیت تجویز داروهای خارج از لیست رسمی
کشور مبادرت ورزیده و محدودیت‌هایی نیز در واردات دارو اعمال کنند. این‌ها در حالی
است که در یکسال گذشته، رکورد صادرات صنعت داروسازی ایران با رسیدن به مبلغ۱۷۵ میلیون دلار زده شد.
۱-۳ همراهی با سیاست‌های افزایش جمعیت
با ابلاغ سیاست‌های
کلی جمعیت در اردیبهشت سال ۱۳۹۳ شمارش معکوس برای تغییر رویکرد
دستگاه‌ها از کاهش جمعیت به افزایش جمعیت شروع شد. ۴ بند از این سند۱۴ بندی مربوط به وزارت
بهداشت است که در آن به ارتقای سلامت، تکریم سالمندان، تحکیم بنیان خانواده، کاهش
مرگ‌ومیر از نوزاد تا سالمند و افزایش نرخ باروری به بالای حد جایگزینی یعنی ۲٫۱ اشاره‌شده است. در این راستا وزارت
بهداشت، سیاست‌های جدید جمعیتی خود را در سال ۹۴ اعلام کرد که بر اساس
آن ایجاد کلینیک‌های زناشویی در ۱۰ دانشگاه علوم پزشکی، برنامه‌های آموزشی
برای ترویج ازدواج مناسب و پیشگیری از تک‌فرزندی تسهیل می‌شود.
همه این
اقدامات مثبت در حالی انجام‌شده است که به عقیده کارشناسان همچنان بدنه وزارت
بهداشت با این سیاست‌ها همراه نشده است؛ موضوعی که در توصیه رهبر معظم انقلاب به
وزیر بهداشت نیز می‌توان نشانه‌های آن را یافت.
اجرای
مصوبه مجلس مبنی بر افزایش مرخصی زایمان به ۹ ماه، حذف ردیف بودجه‌ای
در وزارت بهداشت تحت عنوان کنترل جمعیت که اقلام پیشگیری از بارداری را در اختیار
خانه‌های بهداشت قرار می‌داد و جایگزین سازی آن با ردیفی تحت عنوان ارتقای سلامت
خانواده شامل مشاوره‌های مرتبط با افزایش فرزند آوری از دیگر اقدامات مهم وزارت
بهداشت در راستای تحقق سیاست‌های افزایش جمعیت بوده است.
مسئله
افزایش جمعیت یک مسئله کلان و بین دستگاهی است و نیازمند ایجاد سازوکار ملی است تا
در سایه آن بتوان انتظارات جمعیتی را از دستگاه‌ها تدوین کرد و نسبت به پیگیری آن
مطالبه نمود.
۲- کارهای مغفول
۲-۱- طب سنتی
علی‌رغم تأکیدات فراوان سیاست‌های کلی سلامت و قانون برنامه پنجم توسعه بر تبیین و ترویج طب سنتی در جامعه، متأسفانه اقدام چندانی در وزارت بهداشت دولت یازدهم در این راستا صورت نگرفته و معاونت طب سنتی در یک سال اخیر کاملاً در حاشیه بوده است. پروانه دار شدن مراکز ارائه‌دهنده خدمات طب سنتی مهمترین وعده‌ای است که هنوز محقق نشده است.
۲-۲- راهنمای بالینی
راهنمای بالینی خدمات پزشکی سندی است که مبنا و راهنمای انجام خدمات درمانی است. از سوی دیگر امکان قضاوت در مورد خدمات پزشکی باوجوداین دستورالعمل مهیا می‌شود. تدوین راهنمای بالینی خدمات پزشکی و خرید خدمت توسط بیمه‌ها بر اساس آن، یکی از موضوعاتی است که سال‌هاست در انتظار توجه مسئولین ذیربط است تا بدین طریق کیفیت خدمات تضمین شده و از هزینه‌های غیرضروری جلوگیری شود.
۲-۳- پرونده الکترونیک سلامت
شفافیت در نظام سلامت و امکان ثبت اقدامات انجام‌شده از مزایای آن است. ازآنجایی‌که در نظام سلامت آمار شفافی وجود ندارد، بسیاری از منابع به دلیل عدم وجود پرونده الکترونیکی هدر می‌رود. بنا بر اعلام مسئولین وزارت بهداشت، ۳۰ درصد از هزینه ارائه خدمت در بیمارستان‌های دولتی به دلیل نقص در اطلاعات پرداخت نمی‌شود. در این راستا نیز هنوز اقدام جدی‌ای از طرف وزارت بهداشت صورت نگرفته است.
۲-۴- نظام ارجاع
الفبای ارائه خدمات در سطح کشور وجود یک نظام ارجاع مناسب است که متأسفانه اقدام چندانی در راستای ایجاد آن شکل نگرفته است. در حقیقت استقرار نظام ارجاع موجب حذف بسیاری از خدمات اضافی و هزینه‌بر می‌شود. این درحالی‌که مسئولین وزارت بهداشت از راه‌اندازی کلینیک‌های تخصصی ویژه به‌عنوان تکمیل حلقه نظام ارجاع خبر می‌دهند.
۲-۵- قانون تمام‌وقتی
طبق برنامه پنجم توسعه، پزشکانی که در بخش دولتی مشغول به فعالیت هستند حق ندارند در بخش خصوصی به‌طور همزمان طبابت کنند. طرح تحول نظام سلامت فرصتی بود تا این قانون به مرحله اجرا برسد. اما با حفظ فاصله تعرفه‌های خصوصی از دولتی، عملاً انگیزه‌ای برای ماندن پزشکان در بخش دولتی نمانده است.
۳- تحولات
۳-۱- تحولات بودجه‌ای وزارت بهداشت
توجه خاص دولت یازدهم
و شخص ریاست محترم جمهور به بخش بهداشت و درمان که تا پیش‌ازاین یکی از معضلات جدی
کشور بود باعث شد تا رسانه‌ها این دولت را دولت دوستدار سلامتی مردم خطاب کنند.
این توجهات که برآمده از نیاز و انتظار واقعی مردم بود خود را در قامت افزایش
بودجه این حوزه نشان داد. به‌طوری‌که بودجه این وزارتخانه به‌طور متوسط نسبت به دولت قبل ۴٫۵ برابر شده است. هجمه‌ها به وزارت
بهداشت در خصوص نحوه هزینه کرد منابع به‌سوی درمان و تعرفه‌های پزشکی موجب شد تا
هاشمی اعلام کند نحوه هزینه کرد منابع را به‌طور شفاف اعلام می‌کند.
طبق
اظهارنظر وزیر در سال ۹۳ ۸۵ درصد منابع وعده داده‌شده از محل ۱۰ درصد هدفمندی یارانه‌ها
و ۱ درصد مالیات بر ارزش‌افزوده محقق شد. جدول زیر به‌خوبی
نشان می‌دهد که اعتبارات وزارت بهداشت در سال ۱۳۹۴ نسبت به سال ۱۳۹۳ در درآمدهای اختصاصی ۱۱۲ درصد رشد داشته است.
این رشد که حاصل افزایش تعرفه‌هاست باید به‌نوعی مدیریت شود تا مبادا پرداختی مردم
بیش‌تر شود. تأمین منابع مالی پایدار برای ادامه طرح تحول سلامت و مسئله پشتیبانی
بیمه‌ها از این طرح دو نکته اساسی است که حفظ دستاوردهای طرح تحول تا حد زیادی به
آن‌ها بستگی دارد.
جمع کل
اعتبارات وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
۳-۲- اعتراضات پرستاران
ارائه خدمات مطلوب به
بیماران بستری در بیمارستان مستلزم هماهنگی و همدلی بین پزشک و پرستار به‌عنوان
اعضای اصلی گروه درمان می‌باشد. در این میان پرستاران دارای بیش‌ترین ارتباط با
بیماران هستند و کیفیت کار آنان به‌طور مستقیم بر آرامش خاطر و رضایت بیمار مؤثر
است. نظام فعلی سلامت کشور در این موضوع از دو مشکل اساسی رنج می‌برد که یکی تعداد
کم پرستاران و دیگری تفاوت قابل‌توجه در دستمزد پرستاران در مقایسه با پزشکان است.
این مشکلات علت اصلی اعتراضات گسترده پرستاران در یک سال اخیر می‌باشد؛ چراکه با
اجرای طرح تحول نظام سلامت و افزایش مراجعه مردم به بیمارستان‌های دولتی، بر ساعت
کاری پرستاران افزوده‌شده است که کاهش کیفیت خدمات ارائه‌شده، یکی از ابتدایی‌ترین
نتایج آن است.
اجرای
قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری مصوب سال ۱۳۸۶ یکی از مطالبات اصلی پرستاران برای
ایجاد توازن بین دریافتی آن‌هاست. از سوی دیگر وزیر بهداشت با اشاره به کمبود
منابع، اجرای این قانون را فقط در صورت مهیا شدن اعتبارات آن ممکن می‌داند. اقدام
وزارت بهداشت در آموزش بهیاران و طرح پرداخت مبتنی بر عملکرد باعث شد تا در روزهای
اخیر این اعتراضات به اوج خود برسد.
۳-۳- واکنش‌های اجتماعی علیه پزشکان متخلف
پخش برنامه‌های
انتقادی به عملکرد پزشکان و دستمزدهای بالای آن‌ها در رسانه‌ها را شاید بتوان نوعی
اعتراض عمومی نسبت به خاص اندیشی بخشی از جامعه پزشکی دانست. هرچند مسئولان سازمان
صنفی نظام پزشکی و شخص وزیر بهداشت به طرق مختلف سعی در محکومیت این برنامه‌ها
داشتند اما نمی‌توان این واقعیت را کتمان کرد که جامعه پزشکی مانند هر قشر دیگر
نقاط ضعفی دارد و باید در یک فضای سازنده به آن‌ها پرداخته شود. اعتماد بین پزشک و
بیمار را اخلاق متعالی جامعه پزشکی تضمین می‌کند و نه چیز دیگری. از سوی دیگر با
ادامه سیاست‌های فعلی وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی مبنی بر تمایز و برتری جامعه
پزشکی بر سایر قشرها که به اشکال مختلف در قالب تعرفه گذاری، نظارت و مجازات‌های
سطحی در برابر تخلفات پزشکی متجلی است با عکس‌العمل مردمی و پاسخ بدنه جامعه مواجه
شده است و روز به روز بر شدت آن افزوده می‌شود.
هرچند
مسئولین وزارت بهداشت با برگزاری برنامه‌های انتقادی در رسانه به‌شدت مقابله می‌کنند
اما درعین‌حال، برگزاری همایش نقد عملکرد دولت یازدهم در نظام سلامت اقدام تحسین‌برانگیزی
بود که وزارت بهداشت بانی آن بود.
۳-۴- تعدد متولیان بهداشت و آسیب به مردم
تعدد نهادهای ذیربط در کنترل مواد غذایی نظیر سازمان غذا و دارو و سازمان استاندارد و دامپزشکی، سبب نابسامانی‌های زیادی در کنترل کیفیت مواد غذایی شده است. واردات گوشت‌های بوفالو و نابینا شدن بیماران بر اثر استفاده از داروی قاچاق نمونه‌ای از این ناهماهنگی‌هاست. از سوی دیگر طبق اسناد بالادستی وزارت بهداشت به‌عنوان متولی اصلی سلامت مردم معرفی شده است که این موضوع لزوم هماهنگی سایر دستگاه‌ها با این وزارت خانه را بیش از پیش یادآور می‌شود.
۳-۵- ناکارآمدی بیمه‌ها و لزوم چاره‌اندیشی برای آن
همزمان با افزایش قابل‌توجه
تعرفه‌ها، بیمه‌ها و مخصوصاً بیمه‌های تکمیلی با مشکل کمبود منابع مواجه شدند. به‌طوری‌که
مبالغ قابل‌توجهی بدهی به مراکز ارائه خدمت پدیدار گشت. تجمیع بیمه‌ها راه‌حل
قانون برنامه پنجم توسعه جهت ارتقا کارآمدی بیمه‌هاست. مسئولین وزارت بهداشت از
تجمیع منابع بیمه‌ها و انتقال آن به وزارت بهداشت سخن می‌گویند. در مقابل مقامات
بیمه‌ای ضمن تأکید بر تفکیک ارائه‌دهنده خدمت از خریدار خدمت، موضع مقابل آن را
دارند. در این میان ایده سومی مبنی بر تجمیع خدمات بیمه پایه و تنوع در پوشش بیمه‌های
تکمیلی بر اساس انتخاب بیمه شونده مطرح‌شده است. بااین‌حال تعیین تکلیف مسئله
تجمیع بیمه‌ها به مصوبات مجلس شورای اسلامی موکول شده است.
لازم به
ذکر است از ویژگی‌های یک نظام سلامت استاندارد، تفکیک وظایف تولیت، ارائه خدمت و
تأمین مالی است. تأمین مالی مهمترین بخش بهداشت و درمان است که در بیمه‌ها خلاصه
می‌شود. اما بیمه در ایران برای انجام وظایف اصلی خود نیازمند تحول و اصلاح ساختار
است.
۴- جمع‌بندی
سرازیر شدن حجم عظیم
اعتبارات عمومی به بخش سلامت و اولویت‌دار شدن این عرصه در نظام تصمیم‌گیری کشور
فرصتی است مغتنم برای مسئولین وزارت بهداشت تا با اتکای به آن بتوانند طرح‌های
اساسی مغفول مانده این حوزه را به سرمنزل مقصود برسانند. گرچه پرداخت از جیب مردم
در بیمارستان‌های دولتی به مقدار بسیار کمی رسیده اما نباید فراموش کرد که عمده
پرداختی مردم در ازای دریافت خدمات در مراکز خصوصی و بخش سرپایی است که نه‌تنها
دولت در این بخش ورود پیدا نکرده بلکه در گام سوم طرح تحول، تعرفه‌های بخش خصوصی
تا ۳۰۰ درصد افزایش یافت به‌طوری‌که بر مشکلات مردم در بخش خصوصی
افزوده شد.
گرچه گام
دوم طرح تحول سلامت به نام بهداشت بود اما در مقام عمل اقدام و تغییر خاصی صورت
نگرفت. برنامه پزشک خانواده تنها راه دستیابی به اهداف حوزه بهداشت است که اقدام
عملی خاصی در راستای اجرای آن صورت نگرفته است. ادغام طب سنتی در نظام سلامت می‌تواند
راه میانبری برای رسیدن به اهداف این حوزه باشد که بازهم در مقام عمل مورد بی‌مهری
قرار گرفته است.
بااین‌حال
نحوه هزینه کرد منابع چالش جدی طرح تحول می‌باشد. بر اساس گزارش‌ها تمایل به خدمات
القایی در بیمارستان‌های دولتی از سوی ارائه‌دهنده و گیرنده خدمات افزایش چشم‌گیری
داشته است که این موضوع لزوم بازنگری در نحوه هزینه اعتبارات عمومی را گوشزد می‌کند.
منبع : عیار آنلاین
- ۹۴/۰۷/۱۵
