مساله نابرابری‌های اجتماعی موضوعی مهمی است که مطالعات و مباحث مختلف
تأییدی هستند بر این مطلب که شرایط اولیه متفاوت افراد و گروه‌های اجتماعی
منجر به این می‌شود که اشخاصی که به هر دلیل توانمندی بیشتری دارند از
اشخاصی که ناتوانند جلو بیفتند، این ایجاد فاصله ممکن است به حق و یا ناحق
باشد و منجر به ظلم و از بین رفتن رقبا باشد یا نباشد.
به همین دلیل گفته می‌شود برای اینکه این افزایش فاصله رخ ندهد احتیاج به مداخلات هدفمند و جهت داری است که برنامه ریزی مناسب چارچوب پیگیری این هدف را تشکیل می‌دهد.
دوستان با این جمله «پل ساموئلسون» آشنا هستند که می‌گوید اگر برنامه ریزی و مداخلات هدفمند دولت‌ها نباشد شیری که باید برای رفع سوء تغذیه فقرا مصرف شود ممکن است برای تغذیه گربه و سگ ثروتمندان مورد استفاده قرار گیرد و سگ و گربه ثروتمندان اجازه نخواهد داد شیر به بچه گروه‌های فقیر برسد.
این موضوع به خصوص در حوزه بهداشت و درمان از اهمیت بیشتری برخوردار است و در سال‌های اخیر تحولاتی که در نظام سلامت رخ داد چالش‌های جدیدی در وضعیت سلامت ایجاد شده که این برنامهریزی و نگرش کاهش نابرابری‌ها را ضروری‌تر کرده است!
نکته اول این است که به نظر می‌رسد در همه حوزه‌ها در برنامه ریزی و در اهداف سازمان ملل کاهش نابرابری‌ها هدف گذاری شده. شاید نظام‌های مدیریتی از کارکرد‌هایشان کاهش نابرابری‌ها تلقی شود، در نظام‌های اجتماعی عدالت افقی و عمودی تعریف شده‌اند و این تعریف در نظام‌های اجتماعی عملیاتی‌تر شده است.
عدالت افقی یعنی دریافت برابر از درآمد و منظور آن است که افرادی که از شرایط مشابهی برخوردارند دوری و نزدیکی به کانون قدرت نباید باعث امتیازی شود.
عدالت عمودی بر اساس اصل توانایی است که در آن عدالت اقتضا دارد هر چه درآمد و ثروت پرداخت کننده بیشتر باشد دریافت مالیات بیشتر شود.
به طور کلی برای اینکه سیاست‌های عدالت اجتماعی تحقق پیدا کند و کاهش فاصله‌های اجتماعی رخ دهد. سه گروه سیاست می‌توانند به کار گرفته شوند.
سیاست‌های مربوط به تخصیص منابع که بیان می‌کند تعادل بین بخش‌ها چگونه است و اولویت‌ها چگونه تنظیم می‌شوند. آثار خارجی فعالیت‌ها چگونه است.
در اقتصاد ما تا حدودی این تعادل بین بخش‌ها به هم خورده مثلا برای تجارت پول و واسطه‌گری برای مسکن رونقی غیر عادی ایجاد شده و بخش کشاورزی یا صنعت عقب افتاده از جمله این تعادل به زیان بخش‌های آموزش و بخش بهداشت و درمان نیز به هم خورده است.
گروه دوم سیاست‌های ناظر بر توزیع درآمد است. اینکه مشوق‌های سیاسی چگونه هدف گذاری شوند چطور درآمد‌ها توزیع شود و تفاوت بین بالا‌ترین درآمد‌ها و پایین‌ترین چگونه باشد.
در وزارتخانه‌ها زمانی شهید رجایی بالا‌ترین حقوق را ۷۰۰۰ تومان تعیین کرده بود که ۲ تا ۳ برابر صاحبان پایین‌ترین حقوق بود. الان اختلاف بسیار بالایی بین درآمد افراد در همه سطوح دیده می‌شود از جمله بین پزشکان عمومی و متخصص نیز این مساله قابل لمس است.
گروه سوم سیاست‌های باز توزیعی هستند که می‌گویند نظام مالیاتی چه هست؟ نظام تأمین اجتماعی این گروه سیاست‌ها هستند. در ایران دو گروه اول را به شکل کارآمد و مطلوب نداریم و گروه سوم هم مهم‌ترین رکن آن سیاست‌های مالیاتی هستند که کار زیادی در این زمینه انجام نشده و نظام تأمین اجتماعی، هم از کاستی‌های جدی برخوردار است.
آنجا که بحث عدالت در سلامت مطرح می‌شود هم از جنبه پوزیتیو و هم جنبه نرماتیو قابل تحلیل است، تحلیل پوزیتیو به نوعی توزیع سلامت، مراقبت از سلامت و نحوه اشتراک از مراقبت از سلامت را بررسی می‌کند.
تحلیل‌های نرماتیو و تجویزی نیز از جمله ناظر بر این است که کدام برابری‌ها برای ما عدالت بهتری را ایجاد می‌کند؟ مثلاً کدام گروه از هزینه‌ها به زیان عدالت در سلامت می‌تواند تمام شود؟ نابرابری در مراقبت از سلامت نابرابری در استفاده از مراقبت از سلامت یا نابرابری در خروجی سلامت؟ کدام یک از این‌ها برای ما مطلوب و کدام نامطلوب است؟
آیا واقعاً فردی ثروتمند وقتی دارو می‌خواهد باید به همان اندازه پول بدهد که فرد فقیر می‌خواهد؟ در مورد نابرابری در استفاده از مراقبت سلامت آیا چه کسانی از مراقبت‌ها می‌توانند استفاده کنند در نهایت آیا همه افراد از سطح یکسانی از سلامتی برخوردارند یا نه؟ کدام یک از تفاوت‌های در سلامتی قابل قبول است و کدام یک قابل قبول نیستند؟
امروزه در استرالیا بررسی شده گروه‌هایی که بومیان هستند امید به زندگیشان ۲۰ سال از مهاجرین کمتر است. در همین کشور بررسی شده این امید به زندگی در افراد تا زیر ۱۸ سال خیلی تفاوت ندارد و بین ۱۸ تا ۶۰ سال است که این تفاوت بروز می‌کند.
این یعنی خدمات مراقبت از کودکان سامان پیدا کرده و عادات بزرگسالی مثل الکل، خشونت و آسیبهای اجتماعی در این میزان تأثیرگذار بوده است.
در حوزه سلامت عدالت را از دیدگاه نحوه و سهم تأمین مالی نیز نگاه می‌کنیم اینکه چه کسی پول می‌دهد و چه موقع؟ از این دیدگاه نیز توزیع نابرابری‌ها را در گروه‌های مختلف اجتماعی تحلیل می‌کنیم.
هزینه‌ها بر اساس توانایی پرداخت فرد باید باشد و افرادی با سطوح مختلف درآمدی متناسب با میزان درآمدشان پرداخت کنند. یعنی پرداخت بر اساس توان پرداخت یا بر اساس نیاز باشد؟ این یک تصمیم گیری راهبردی است در نظام‌های بیمه‌ای که بر اساس ریسک هستند مثلاً در نظام بیمه آمریکا هزینه هر گروه جداگانه حساب می‌شود که ریسک هر فرد به خود او اصابت می‌کند در حالی که در نظام‌های بیمه اجتماعی می‌گویند بر اساس اعداد بزرگ شکل می‌گیرد یعنی افراد زیادی می‌آیند تا ریسک بین آن‌ها تقسیم شود.
در دیدگاه توزیع این سوال مطرح می‌شود که در توزیع سلامت کدام گروه از خدمات توزیع شده و مورد توجه قرار می‌گیرند؟ آیا مراقبت از سلامت، خود سلامت یا بهره‌مندی از خدمات سلامت؟
برخی از محققین سلامت مطرح کرده‌اند که همه سرویس‌ها و مراکز درمانی کارکرد نهاییشان این است که در جامعه سلامت ایجاد می‌کنند بنابراین اگر بخواهیم ببینیم که آیا عدالت برقرار شده باید امید به زندگی و خروجی سلامت را اندازه گیری کنیم.
بحث این گروه ایرادی دارد مبنی بر اینکه بخشی از هزینه‌های سلامت برای خدماتی ایجاد می‌شود که الزاماً برای همه یکسان نیست. مثل روکش دندان یا لقاح مصنوعی.
در این حالت توزیع مطلوبیت ایجاد می‌شود و بسیاری از بیمه‌های خصوصی امروزه این را تحت پوشش قرار می‌دهند در حالی که تأثیری روی سلامت ندارد. یعنی سرویس‌هایی که مطلوبیت را ایجاد می‌کند نه سلامت را.
به هر حال عدالت افقی وقتی نقض می‌شود که برای افرادی با نیازهای یکسان خدمات متفاوتی داده می‌شود. عدالت عمودی زمانی مختل می‌شود که فرد متناسب با نیاز واقعی‌اش سرویس دریافت نکند. به طور کلی اگر سرویس دریافت شده با میزان درآمد تناسب داشته باشد گفته می‌شود بی‌عدالتی افقی به نفع ثروتمندان رخ داده بر عکس اگر بتوان کاری کرد که سرویس بیشتر برای فقرا ایجاد شود باز هم عدالت افقی نقض شده.
مثال معروف «راولز» در کتاب «عدالت به مثابه انصاف» را دوستان به خاطر دارند که می‌گویند اگر ۵ عدد نان داشته باشیم با چه هنجار و منطقی بین ۵ نفر توزیع می‌کنیم؟ یکی اینکه بگوییم هر که پول داد یعنی یک نفر شاید هر ۵ تا را بخرد و به بقیه چیزی نرسد، یک منطق این است که یکسان توزیع کنیم، یک منطق هم این است که چه کسی بیشتر نیاز دارد؟ کدام یک بیشتر گرسنه است ۲ تا نان ببرد و او که سیر است نانی نگیرد. راولز می‌گوید انصاف این راه سوم را می‌پذیرد.
در قانون برنامه چهارم توسعه بحث عدالت اجتماعی در قالب فاصله دهک‌ها، ضریب جینی و شاخص مربوط به امید به زندگی مطرح شد و غیر از آن این طور بحث شد که در بخش‌ها هم باید به عدالت بپردازیم، عدالت آموزشی، عدالت در مسکن، عدالت در بهداشت. سه شاخص عدالت توزیعی در شاخص‌های بهداشت آمده که به این قرار است:
شاخص مشارکت عادلانه مردم (FFCI) که بیان می‌کند اگر ما می‌گوئیم درصد هزینه‌های اشخاص مثلاً ۷ درصد کل هزینه خانوار است. آیا همه دهک‌ها همین مقدار می‌دهند؟ این مقدار ۸۳/۰ است که در برنامه قید شده باید به ۹/۰ افزایش پیدا کند.
دوم سهم مردم از هزینه‌های سلامت است که باید به ۳۰ درصد برسد، این سهم مردم شامل حق بیمه‌ها و نیز هزینه‌های مسواک و صابون از این قبیل نیست هزینه‌هایی که برای پیشگیری و غیر موقع بیماری داده می‌شود انتخابی است و در این گروه قرار نمی‌گیرد.
این مقدار بر اساس حسابهای ملی ۵۷ درصد است اما برخی برآورد‌ها نشان می‌دهد که به مرز خطرناک ۷۰ درصد (قبل از افزایش قیمت‌ها) رسیده است سوم اینکه خانوارهای آسیب پذیر که از هزینه‌های کمرشکن یا فلاکت بار آسیب دیده و به زیر خط فقر می‌افتند ۱درصد شود یعنی کسانی که بیش از ۴۰ درصد هزینه غیر خوراکیشان صرف بهداشت درمان می‌شود.
در سیاست‌های کلی برنامه پنجم که در پایان برنامه چهارم اعلام شد بند ب عدالت در سلامت در راهبردهای ابلاغ شده سیاست‌های کلی تکرار شده یعنی عملاً قانون برنامه چهارم در این مورد اجرا نشده و با همان ادبیات و اعداد ذکر شده تکرار شده متأسفانه الان هم حسابهای ملی ۵۷ درصد و برآورد‌ها تا ۷۰ درصد این نرخ را اعلام می‌کنند.
ما ساختارهایی را داریم که توانسته در بهره‌مندی برابری ایجاد کند شبکه phc توانست دسترسی‌ها را آسان کند، کاهش فاصله شهر و روستا که یکی از کارکردهای عدالت در سلامت است نیز در همین زمره قرار می‌گیرد.
شبکه بهداشتی درمانی عملاً باعث شد شاخص‌های بهداشتی کشور هم خوب شود و هم کاهش فاصله بین شهر و روستا اتفاق بیفتد مرگ و میر مادران هنگام زایمان در۱۹۷۴ حدود ۴۰۰ نفر در روستا و ۱۲۰ نفر در شهر بوده، ۱۹۸۵ این مقدار بسیار کاهش پیدا کرده تا ۱۹۸۸ هم قدر مطلق و هم فاصله کم شده به نحوی که الان حدود ۱۸ به ۳۵ رسیده. در مورد مرگ و میر کودکان از ۱۲۰ در روستا به ۳۰ و در شهر از ۶۰ به ۷/۲۷ رسیده.
اما الان تغییرات و نابرابری‌هایی را شاهد هستیم در مورد مرگ و میر کودکان در یک پنجم فقیر حدود ۲/۴۷ درصد و یک پنجم ثروتمند ۲۰ درصد یعنی کودکان فقرا ۲/۲ برابر بیشتر مرگ و میر دارند. در مرگ و میر مادران هم همینطور است.
در مورد سواد هم بهبود سواد رخ داده و هم کاهش نابرابری جنسیتی خیلی بهتر شده نسبت دختر‌ها به پسر‌ها که در تحصیلات حدود ۴۰ درصد بوده به حدود ۱۰۰ درصد رسیده. در شاخص هزینه‌های کمرشکن در سال ۱۳۷۴ حدود ۱/۲ درصد سال ۸۰ حدود ۲/۲ درصد، سال ۸۳ حدود ۹/۱ درصد، سال ۸۴ حدود ۴/۲ درصد، سال ۸۵ ۳/۲ درصد در همه این سال‌ها ۸۳ سالی پربازده و مطلوب بوده است.
مطالعات نشان داده درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های کمرشکن آنجا که ۲/۲ درصد بود در تهران بر اساس محاسبات آقای دکتر راغفر ۱۴ درصد برای فقیر‌ترین، ۱۵ درصد برای گروه‌های ثروتمند، بیستک دوم ۹ درصد، بیستک سوم و چهارم ۱۱ و ۱۶ درصد بوده است.
این تفاوت مختلف دهک‌های درآمدی در حوزه‌های مختلف هم وجود دارد می‌بینید که بین بیستک‌های مختلف در بیمارستان ۵۵ برابر پرداختی تفاوت دارد.
در ویزیت ۹ برابر در تشخیص ۱۳ برابر، در دارو ۶ برابر، این نشان می‌دهد آن‌ها که درآمد کمتری دارند به نسبت هزینه کمتری برای بیمارستان می‌پردازند ولی به نسبت درآمد برای دارو هزینه بیشتری می‌پردازند.
از طرفی هزینه دارو در بیستک‌های فقیر ۶۰ درصد هزینه‌ها را تشکیل می‌دهد و در بیستک‌های ثروتمند ۳۴ درصد است.
در قسمت بعدی جمعیتی که به دلیل هزینه‌های درمانی به زیر خط فقر افتاده‌اند به تفکیک شهری روستایی نشان داده می‌شود. در سال ۸۱ مناطق شهری ۷/۰ درصد روستایی ۲ درصد در کل جامعه ۱/۱ درصد بوده در سال ۸۲ فاصله کمتر شده مقدار هم کمتر شده در سال ۸۳ کلا شاخص‌ها بهتر شده ۸۲/۰ درصد کمتر از یک درصد زیر خط فقر می‌افتادند در سال ۸۴ کمی زیاد شده و به ۹/۰ رسیده، در سال ۸۸ آمار رسمی نداریم و بر اساس مطالعه‌ای که در نشریه حکیم منتشر شده این مقدار به ۶/۳ درصد برای کل کشور رسیده.
سال ۹۰ بر اساس گفته وزیر سابق بهداشت خانم دکتر وحید دستگردی ۵ تا ۵/۷ درصد مردم سالانه به زیر خط فقر می‌افتند یعنی ۹/۰ درصدی را که دوستان تحویل گرفته‌اند ۸ برابر شده و به ۵/۷ درصد رسیده و این‌ها در شرایطی است که قبل از افزایش ناگهانی قیمت دلار بوده و با توجه به هزینه‌های فزاینده بخش بهداشت و درمان این میزان قاعدتاً باید بسیار بیشتر شده باشد.
بخش بعد میزان نسبت هزینه‌ها را نشان می‌دهد که در حال افزایش است و همزمان جمعیت زیر خط فقر نیز بالا می‌رود.
مطالعه‌ای انجام شده تحت عنوان عدالت در شهر که متغیرهای مختلف بر حسب مناطق شهرداری‌ها در تهران در حدود ۳۳ هزار خانوار مورد بررسی قرار گرفته‌اند.
در ۳۷۰۰ خانوار حدود ۱۱ درصد زن سرپرست هستند این ۱۱ درصد مناطق مختلف توزیع متفاوت دارند در مناطق ۱ حدود ۵/۱۱ درصد در منطقه ۲، ۶/۱۳ درصد، منطقه پنج ۹ درصد، به طور کلی مناطق فقیر‌تر خانوارهای زن سرپرست کمتری دارند.
در تغذیه از خانوار‌ها سوال شده شیر می‌خورند یا نه؟ ۱۸ هزار خانوار گفته‌اند شیر نمی‌خورند که ۵۴ درصد مورد مطالعه هستند. در پنجک اول این جمعیت ۵۷ درصد و در پنجک پنجم ۵۰ درصد یعنی آن‌ها که شیر نمی‌خورند ۷ درصد در پنجک فقیر بیشترند.
خانوارهایی که دچار هزینه‌های کمرشکن سلامت هستند را در تهران بررسی کردیم در تهران ۷/۹ درصد افراد در اثر این هزینه‌ها دچار بحران می‌شوند که ۱۳ درصد در منطقه یک هستند.
در دهک‌های درآمدی پنجک فقیر‌ترین ۱۳ درصد و پنجک ثروتمند‌ترین ۹ درصد هستند. این مساله نشان می‌دهد سطح درآمد مردم تهران طوری است که به کل درمان را حذف نمی‌کنند و از پس انداز منفی استفاده می‌کنند و لذا این شاخص کارکردش برای طبقات متوسط بیشتر است و برای فقرای شدید کارکرد ندارد.
نکته بعد اینکه این آنالیز روی اطلاعات هزینه هاست نه درآمد‌ها. چه بسا بسیاری از این اشخاص کسانی هستند که به علت هزینه‌های بهداشت درمان در دهک ثروتمند قرار گرفته‌اند.
منبع: وبسایت موسسه مطالعانی دین و اقتصاد
به همین دلیل گفته می‌شود برای اینکه این افزایش فاصله رخ ندهد احتیاج به مداخلات هدفمند و جهت داری است که برنامه ریزی مناسب چارچوب پیگیری این هدف را تشکیل می‌دهد.
دوستان با این جمله «پل ساموئلسون» آشنا هستند که می‌گوید اگر برنامه ریزی و مداخلات هدفمند دولت‌ها نباشد شیری که باید برای رفع سوء تغذیه فقرا مصرف شود ممکن است برای تغذیه گربه و سگ ثروتمندان مورد استفاده قرار گیرد و سگ و گربه ثروتمندان اجازه نخواهد داد شیر به بچه گروه‌های فقیر برسد.
این موضوع به خصوص در حوزه بهداشت و درمان از اهمیت بیشتری برخوردار است و در سال‌های اخیر تحولاتی که در نظام سلامت رخ داد چالش‌های جدیدی در وضعیت سلامت ایجاد شده که این برنامهریزی و نگرش کاهش نابرابری‌ها را ضروری‌تر کرده است!
نکته اول این است که به نظر می‌رسد در همه حوزه‌ها در برنامه ریزی و در اهداف سازمان ملل کاهش نابرابری‌ها هدف گذاری شده. شاید نظام‌های مدیریتی از کارکرد‌هایشان کاهش نابرابری‌ها تلقی شود، در نظام‌های اجتماعی عدالت افقی و عمودی تعریف شده‌اند و این تعریف در نظام‌های اجتماعی عملیاتی‌تر شده است.
عدالت افقی یعنی دریافت برابر از درآمد و منظور آن است که افرادی که از شرایط مشابهی برخوردارند دوری و نزدیکی به کانون قدرت نباید باعث امتیازی شود.
عدالت عمودی بر اساس اصل توانایی است که در آن عدالت اقتضا دارد هر چه درآمد و ثروت پرداخت کننده بیشتر باشد دریافت مالیات بیشتر شود.
به طور کلی برای اینکه سیاست‌های عدالت اجتماعی تحقق پیدا کند و کاهش فاصله‌های اجتماعی رخ دهد. سه گروه سیاست می‌توانند به کار گرفته شوند.
سیاست‌های مربوط به تخصیص منابع که بیان می‌کند تعادل بین بخش‌ها چگونه است و اولویت‌ها چگونه تنظیم می‌شوند. آثار خارجی فعالیت‌ها چگونه است.
در اقتصاد ما تا حدودی این تعادل بین بخش‌ها به هم خورده مثلا برای تجارت پول و واسطه‌گری برای مسکن رونقی غیر عادی ایجاد شده و بخش کشاورزی یا صنعت عقب افتاده از جمله این تعادل به زیان بخش‌های آموزش و بخش بهداشت و درمان نیز به هم خورده است.
گروه دوم سیاست‌های ناظر بر توزیع درآمد است. اینکه مشوق‌های سیاسی چگونه هدف گذاری شوند چطور درآمد‌ها توزیع شود و تفاوت بین بالا‌ترین درآمد‌ها و پایین‌ترین چگونه باشد.
در وزارتخانه‌ها زمانی شهید رجایی بالا‌ترین حقوق را ۷۰۰۰ تومان تعیین کرده بود که ۲ تا ۳ برابر صاحبان پایین‌ترین حقوق بود. الان اختلاف بسیار بالایی بین درآمد افراد در همه سطوح دیده می‌شود از جمله بین پزشکان عمومی و متخصص نیز این مساله قابل لمس است.
گروه سوم سیاست‌های باز توزیعی هستند که می‌گویند نظام مالیاتی چه هست؟ نظام تأمین اجتماعی این گروه سیاست‌ها هستند. در ایران دو گروه اول را به شکل کارآمد و مطلوب نداریم و گروه سوم هم مهم‌ترین رکن آن سیاست‌های مالیاتی هستند که کار زیادی در این زمینه انجام نشده و نظام تأمین اجتماعی، هم از کاستی‌های جدی برخوردار است.
آنجا که بحث عدالت در سلامت مطرح می‌شود هم از جنبه پوزیتیو و هم جنبه نرماتیو قابل تحلیل است، تحلیل پوزیتیو به نوعی توزیع سلامت، مراقبت از سلامت و نحوه اشتراک از مراقبت از سلامت را بررسی می‌کند.
تحلیل‌های نرماتیو و تجویزی نیز از جمله ناظر بر این است که کدام برابری‌ها برای ما عدالت بهتری را ایجاد می‌کند؟ مثلاً کدام گروه از هزینه‌ها به زیان عدالت در سلامت می‌تواند تمام شود؟ نابرابری در مراقبت از سلامت نابرابری در استفاده از مراقبت از سلامت یا نابرابری در خروجی سلامت؟ کدام یک از این‌ها برای ما مطلوب و کدام نامطلوب است؟
آیا واقعاً فردی ثروتمند وقتی دارو می‌خواهد باید به همان اندازه پول بدهد که فرد فقیر می‌خواهد؟ در مورد نابرابری در استفاده از مراقبت سلامت آیا چه کسانی از مراقبت‌ها می‌توانند استفاده کنند در نهایت آیا همه افراد از سطح یکسانی از سلامتی برخوردارند یا نه؟ کدام یک از تفاوت‌های در سلامتی قابل قبول است و کدام یک قابل قبول نیستند؟
امروزه در استرالیا بررسی شده گروه‌هایی که بومیان هستند امید به زندگیشان ۲۰ سال از مهاجرین کمتر است. در همین کشور بررسی شده این امید به زندگی در افراد تا زیر ۱۸ سال خیلی تفاوت ندارد و بین ۱۸ تا ۶۰ سال است که این تفاوت بروز می‌کند.
این یعنی خدمات مراقبت از کودکان سامان پیدا کرده و عادات بزرگسالی مثل الکل، خشونت و آسیبهای اجتماعی در این میزان تأثیرگذار بوده است.
در حوزه سلامت عدالت را از دیدگاه نحوه و سهم تأمین مالی نیز نگاه می‌کنیم اینکه چه کسی پول می‌دهد و چه موقع؟ از این دیدگاه نیز توزیع نابرابری‌ها را در گروه‌های مختلف اجتماعی تحلیل می‌کنیم.
هزینه‌ها بر اساس توانایی پرداخت فرد باید باشد و افرادی با سطوح مختلف درآمدی متناسب با میزان درآمدشان پرداخت کنند. یعنی پرداخت بر اساس توان پرداخت یا بر اساس نیاز باشد؟ این یک تصمیم گیری راهبردی است در نظام‌های بیمه‌ای که بر اساس ریسک هستند مثلاً در نظام بیمه آمریکا هزینه هر گروه جداگانه حساب می‌شود که ریسک هر فرد به خود او اصابت می‌کند در حالی که در نظام‌های بیمه اجتماعی می‌گویند بر اساس اعداد بزرگ شکل می‌گیرد یعنی افراد زیادی می‌آیند تا ریسک بین آن‌ها تقسیم شود.
در دیدگاه توزیع این سوال مطرح می‌شود که در توزیع سلامت کدام گروه از خدمات توزیع شده و مورد توجه قرار می‌گیرند؟ آیا مراقبت از سلامت، خود سلامت یا بهره‌مندی از خدمات سلامت؟
برخی از محققین سلامت مطرح کرده‌اند که همه سرویس‌ها و مراکز درمانی کارکرد نهاییشان این است که در جامعه سلامت ایجاد می‌کنند بنابراین اگر بخواهیم ببینیم که آیا عدالت برقرار شده باید امید به زندگی و خروجی سلامت را اندازه گیری کنیم.
بحث این گروه ایرادی دارد مبنی بر اینکه بخشی از هزینه‌های سلامت برای خدماتی ایجاد می‌شود که الزاماً برای همه یکسان نیست. مثل روکش دندان یا لقاح مصنوعی.
در این حالت توزیع مطلوبیت ایجاد می‌شود و بسیاری از بیمه‌های خصوصی امروزه این را تحت پوشش قرار می‌دهند در حالی که تأثیری روی سلامت ندارد. یعنی سرویس‌هایی که مطلوبیت را ایجاد می‌کند نه سلامت را.
به هر حال عدالت افقی وقتی نقض می‌شود که برای افرادی با نیازهای یکسان خدمات متفاوتی داده می‌شود. عدالت عمودی زمانی مختل می‌شود که فرد متناسب با نیاز واقعی‌اش سرویس دریافت نکند. به طور کلی اگر سرویس دریافت شده با میزان درآمد تناسب داشته باشد گفته می‌شود بی‌عدالتی افقی به نفع ثروتمندان رخ داده بر عکس اگر بتوان کاری کرد که سرویس بیشتر برای فقرا ایجاد شود باز هم عدالت افقی نقض شده.
مثال معروف «راولز» در کتاب «عدالت به مثابه انصاف» را دوستان به خاطر دارند که می‌گویند اگر ۵ عدد نان داشته باشیم با چه هنجار و منطقی بین ۵ نفر توزیع می‌کنیم؟ یکی اینکه بگوییم هر که پول داد یعنی یک نفر شاید هر ۵ تا را بخرد و به بقیه چیزی نرسد، یک منطق این است که یکسان توزیع کنیم، یک منطق هم این است که چه کسی بیشتر نیاز دارد؟ کدام یک بیشتر گرسنه است ۲ تا نان ببرد و او که سیر است نانی نگیرد. راولز می‌گوید انصاف این راه سوم را می‌پذیرد.
در قانون برنامه چهارم توسعه بحث عدالت اجتماعی در قالب فاصله دهک‌ها، ضریب جینی و شاخص مربوط به امید به زندگی مطرح شد و غیر از آن این طور بحث شد که در بخش‌ها هم باید به عدالت بپردازیم، عدالت آموزشی، عدالت در مسکن، عدالت در بهداشت. سه شاخص عدالت توزیعی در شاخص‌های بهداشت آمده که به این قرار است:
شاخص مشارکت عادلانه مردم (FFCI) که بیان می‌کند اگر ما می‌گوئیم درصد هزینه‌های اشخاص مثلاً ۷ درصد کل هزینه خانوار است. آیا همه دهک‌ها همین مقدار می‌دهند؟ این مقدار ۸۳/۰ است که در برنامه قید شده باید به ۹/۰ افزایش پیدا کند.
دوم سهم مردم از هزینه‌های سلامت است که باید به ۳۰ درصد برسد، این سهم مردم شامل حق بیمه‌ها و نیز هزینه‌های مسواک و صابون از این قبیل نیست هزینه‌هایی که برای پیشگیری و غیر موقع بیماری داده می‌شود انتخابی است و در این گروه قرار نمی‌گیرد.
این مقدار بر اساس حسابهای ملی ۵۷ درصد است اما برخی برآورد‌ها نشان می‌دهد که به مرز خطرناک ۷۰ درصد (قبل از افزایش قیمت‌ها) رسیده است سوم اینکه خانوارهای آسیب پذیر که از هزینه‌های کمرشکن یا فلاکت بار آسیب دیده و به زیر خط فقر می‌افتند ۱درصد شود یعنی کسانی که بیش از ۴۰ درصد هزینه غیر خوراکیشان صرف بهداشت درمان می‌شود.
در سیاست‌های کلی برنامه پنجم که در پایان برنامه چهارم اعلام شد بند ب عدالت در سلامت در راهبردهای ابلاغ شده سیاست‌های کلی تکرار شده یعنی عملاً قانون برنامه چهارم در این مورد اجرا نشده و با همان ادبیات و اعداد ذکر شده تکرار شده متأسفانه الان هم حسابهای ملی ۵۷ درصد و برآورد‌ها تا ۷۰ درصد این نرخ را اعلام می‌کنند.
ما ساختارهایی را داریم که توانسته در بهره‌مندی برابری ایجاد کند شبکه phc توانست دسترسی‌ها را آسان کند، کاهش فاصله شهر و روستا که یکی از کارکردهای عدالت در سلامت است نیز در همین زمره قرار می‌گیرد.
شبکه بهداشتی درمانی عملاً باعث شد شاخص‌های بهداشتی کشور هم خوب شود و هم کاهش فاصله بین شهر و روستا اتفاق بیفتد مرگ و میر مادران هنگام زایمان در۱۹۷۴ حدود ۴۰۰ نفر در روستا و ۱۲۰ نفر در شهر بوده، ۱۹۸۵ این مقدار بسیار کاهش پیدا کرده تا ۱۹۸۸ هم قدر مطلق و هم فاصله کم شده به نحوی که الان حدود ۱۸ به ۳۵ رسیده. در مورد مرگ و میر کودکان از ۱۲۰ در روستا به ۳۰ و در شهر از ۶۰ به ۷/۲۷ رسیده.
اما الان تغییرات و نابرابری‌هایی را شاهد هستیم در مورد مرگ و میر کودکان در یک پنجم فقیر حدود ۲/۴۷ درصد و یک پنجم ثروتمند ۲۰ درصد یعنی کودکان فقرا ۲/۲ برابر بیشتر مرگ و میر دارند. در مرگ و میر مادران هم همینطور است.
در مورد سواد هم بهبود سواد رخ داده و هم کاهش نابرابری جنسیتی خیلی بهتر شده نسبت دختر‌ها به پسر‌ها که در تحصیلات حدود ۴۰ درصد بوده به حدود ۱۰۰ درصد رسیده. در شاخص هزینه‌های کمرشکن در سال ۱۳۷۴ حدود ۱/۲ درصد سال ۸۰ حدود ۲/۲ درصد، سال ۸۳ حدود ۹/۱ درصد، سال ۸۴ حدود ۴/۲ درصد، سال ۸۵ ۳/۲ درصد در همه این سال‌ها ۸۳ سالی پربازده و مطلوب بوده است.
مطالعات نشان داده درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های کمرشکن آنجا که ۲/۲ درصد بود در تهران بر اساس محاسبات آقای دکتر راغفر ۱۴ درصد برای فقیر‌ترین، ۱۵ درصد برای گروه‌های ثروتمند، بیستک دوم ۹ درصد، بیستک سوم و چهارم ۱۱ و ۱۶ درصد بوده است.
این تفاوت مختلف دهک‌های درآمدی در حوزه‌های مختلف هم وجود دارد می‌بینید که بین بیستک‌های مختلف در بیمارستان ۵۵ برابر پرداختی تفاوت دارد.
در ویزیت ۹ برابر در تشخیص ۱۳ برابر، در دارو ۶ برابر، این نشان می‌دهد آن‌ها که درآمد کمتری دارند به نسبت هزینه کمتری برای بیمارستان می‌پردازند ولی به نسبت درآمد برای دارو هزینه بیشتری می‌پردازند.
از طرفی هزینه دارو در بیستک‌های فقیر ۶۰ درصد هزینه‌ها را تشکیل می‌دهد و در بیستک‌های ثروتمند ۳۴ درصد است.
در قسمت بعدی جمعیتی که به دلیل هزینه‌های درمانی به زیر خط فقر افتاده‌اند به تفکیک شهری روستایی نشان داده می‌شود. در سال ۸۱ مناطق شهری ۷/۰ درصد روستایی ۲ درصد در کل جامعه ۱/۱ درصد بوده در سال ۸۲ فاصله کمتر شده مقدار هم کمتر شده در سال ۸۳ کلا شاخص‌ها بهتر شده ۸۲/۰ درصد کمتر از یک درصد زیر خط فقر می‌افتادند در سال ۸۴ کمی زیاد شده و به ۹/۰ رسیده، در سال ۸۸ آمار رسمی نداریم و بر اساس مطالعه‌ای که در نشریه حکیم منتشر شده این مقدار به ۶/۳ درصد برای کل کشور رسیده.
سال ۹۰ بر اساس گفته وزیر سابق بهداشت خانم دکتر وحید دستگردی ۵ تا ۵/۷ درصد مردم سالانه به زیر خط فقر می‌افتند یعنی ۹/۰ درصدی را که دوستان تحویل گرفته‌اند ۸ برابر شده و به ۵/۷ درصد رسیده و این‌ها در شرایطی است که قبل از افزایش ناگهانی قیمت دلار بوده و با توجه به هزینه‌های فزاینده بخش بهداشت و درمان این میزان قاعدتاً باید بسیار بیشتر شده باشد.
بخش بعد میزان نسبت هزینه‌ها را نشان می‌دهد که در حال افزایش است و همزمان جمعیت زیر خط فقر نیز بالا می‌رود.
مطالعه‌ای انجام شده تحت عنوان عدالت در شهر که متغیرهای مختلف بر حسب مناطق شهرداری‌ها در تهران در حدود ۳۳ هزار خانوار مورد بررسی قرار گرفته‌اند.
در ۳۷۰۰ خانوار حدود ۱۱ درصد زن سرپرست هستند این ۱۱ درصد مناطق مختلف توزیع متفاوت دارند در مناطق ۱ حدود ۵/۱۱ درصد در منطقه ۲، ۶/۱۳ درصد، منطقه پنج ۹ درصد، به طور کلی مناطق فقیر‌تر خانوارهای زن سرپرست کمتری دارند.
در تغذیه از خانوار‌ها سوال شده شیر می‌خورند یا نه؟ ۱۸ هزار خانوار گفته‌اند شیر نمی‌خورند که ۵۴ درصد مورد مطالعه هستند. در پنجک اول این جمعیت ۵۷ درصد و در پنجک پنجم ۵۰ درصد یعنی آن‌ها که شیر نمی‌خورند ۷ درصد در پنجک فقیر بیشترند.
خانوارهایی که دچار هزینه‌های کمرشکن سلامت هستند را در تهران بررسی کردیم در تهران ۷/۹ درصد افراد در اثر این هزینه‌ها دچار بحران می‌شوند که ۱۳ درصد در منطقه یک هستند.
در دهک‌های درآمدی پنجک فقیر‌ترین ۱۳ درصد و پنجک ثروتمند‌ترین ۹ درصد هستند. این مساله نشان می‌دهد سطح درآمد مردم تهران طوری است که به کل درمان را حذف نمی‌کنند و از پس انداز منفی استفاده می‌کنند و لذا این شاخص کارکردش برای طبقات متوسط بیشتر است و برای فقرای شدید کارکرد ندارد.
نکته بعد اینکه این آنالیز روی اطلاعات هزینه هاست نه درآمد‌ها. چه بسا بسیاری از این اشخاص کسانی هستند که به علت هزینه‌های بهداشت درمان در دهک ثروتمند قرار گرفته‌اند.
منبع: وبسایت موسسه مطالعانی دین و اقتصاد
- ۹۴/۰۸/۲۱
