ابزارهای مورد نیاز بیمه برای مدیریت نظام سلامت

بیمه های سلامت توانایی محوریت در مدیریت سلامت را دارند و تجربه جهانی حاکی از محوریت بیمه ها در نظام های پیشرفته سلامت در دنیا است. البته بیمه های سلامت برای اعمال مدیریت در حوزه سلامت نیاز به استفاده از ابزارهایی مانند پزشک خانواده، پرونده الکترونیک سلامت و راهنماهای بالینی دارند.

همانطور که در نوشتار پیشین بیان شد، بیمه‌های سلامت با همسو کردن منافع سازمانی بیمه با منافع مردمی، می‌توانند کارایی را در سیستم ارائه خدمات سلامت حداکثر کنند. بیمه به عنوان وکیل آگاه بیمار، قابلیت پر کردن یکی از خلاء های مهم بازار سلامت یعنی عدم تقارن اطلاعاتی را تا حدود بسیاری دارند. افزایش کیفیت خدمات، رقابتی کردن بازار شکست خورده سلامت با استفاده از سازوکارهای سیاستگذاری و همچنین احیای حقوق بیمار از دیگر مزایا و توانایی های بالقوه بیمه های سلامت می باشد.

  کارکرد بیمه‌های سلامت در کاهش هزینه‌های درمانی

بیمه ها این توانایی را دارند تا به عنوان زیر ساخت سیستم های سلامت در کشورها، زمینه دستیابی نظام سلامت به اهدافی مانند عدالت درسلامت و همینطور پوشش همگانی خدمات سلامت (Universal Health Coverage) را فراهم سازند. مشروط بر آنکه در ساختار سلامت نقش و جایگاه حقیقی خود را داشته باشند. این موضوع تا حدود زیادی به وجود داشتن ابزارهای بیمه برای مدیریت حوزه سلامت بستگی دارد. در دومین نوشتار از سری مقالات بیمه سلامت به تشریح مواردی از این ابزارها و نقش آنها خوهیم پرداخت.

پرونده الکترونیک سلامت
ضرورت وجود اطلاعات برای مدیریت هر سازمان یک موضوع روشن است. در سیستم گسترده ای مانند بهداشت و درمان این موضوع ضرورت بیشتری پیدا میکند، خصوصا زمانیکه بدانیم میزان استفاده از خدمات پاراکلینیکی در کشور ما حدود 9 برابر استاندارد جهانی است. خدمات گران قیمتی که در صورت وجود یک سیستم اطلاعاتی منسجم و مفید تا حدود بسیار زیادی قابل پیشگیری است. به طور خلاصه می توان گفت بیمه‌های سلامت بایستی جهت تقویت بعد نظارتی خود برای جلوگیری از تکرار تجویزهای خدمات پاراکلینیک و دارو، از سیستم اطلاعاتی گسترده ای مانند پرونده الکترونیک سلامت استفاده کنند.

گفتنی است از پرونده الکترونیک سلامت می‎توان در موارد دیگری مانند ایجاد یک پایگاه اطلاعاتی ملی از سوابق بیماران برای استفاده در امور درمانی، آموزشی و پژوهشی و نهایتا کاهش هزینه‌ها و افزایش کارایی و عملکرد سیستم استفاده کرد. مهمترین موضوع در تمام این فرآیند؛ همسو بودن منافع بیمه با کاهش هزینه‌ها می‌باشد که سبب رغبت بیمه به استقرار این سیستم می گردد.

پزشک خانواده
بنابر دلایل بسیاری، رویکرد سیستم های بهداشت و درمان کشورها می‎‌بایستی به سمت و سوی «تقدم بهداشت بر درمان» و «سلامت محوری» پیش برود. وجود یک جامعه سالم به جای یک جامعه درمان شده، کاهش قابل توجه هزینه‌ها و همینطور بالا رفتن کیفیت زندگی جامعه، از جمله دلایل لزوم انتخاب رویکرد «تقدم بهداشت بر درمان»، است. سوال اساسی اینجاست که در این میان، بیمه‌های سلامت چه نقشی در توسعه رویکرد سلامت محور دارند؟
وجود پزشک خانواده به عنوان بازوی اجرایی بیمه‎‌های درمان در پیاده سازی و تحقق سیاستهای سلامت محور یکی از ضروریات در اصلاح ساختار سلامت کشور است. نکته مهم و راهبردی آنکه با توجه به نقش و عملکرد اجزای سیستم سلامت و همینطور نگاه به اصول سیاستگذاری، می توان اجرای طرح پزشک خانواده را از وظایف بیمه های سلامت برشمرد. کما اینکه عملکرد وزارت بهداشت در دهه اخیر در راستای اجرای طرح پزشک خانواده به خوبی گویای این موضوع است که با وجود تضاد منافع در اجرای این طرح برای وزارت بهداشت در ساختار موجود، این نهاد اساسا توان اجرای این طرح را ندارد و بایستی این مهم از وظایف بیمه ها شمرده شود.

راهنمای بالینی (Clinical Guideline)
یکی از عواملی که باعث رشد هزینه های بخش درمان شده است، تجویز بیش از حد غیر ضروری خدمات گران پاراکلینیکی و دارویی می باشد که اصطلاحا از آن به عنوان تقاضای القایی خدمات  نام برده می شود. این تقاضا که می تواند از سوی پزشک یا بیمار ایجاد شود، یکی از چالش‌های نظام سلامت کشورها است که باعث بالا رفتن سهم مردم در هزینه‌های درمانی و همچنین رشد شاخص هزینه‌های تحمل ناپذیر می‌شود.

از ابزارهای بیمه درمان برای کنترل این موضوع، استفاده از راهنماهای بالینی می باشد. این راهنماها در واقع توصیه‌های ساختارمندی هستند که به پزشک و بیمار در تصمیم گیری مناسب برای مواجهه با یک شرایط بالینی خاص کمک می‌کنند. در صورتیکه راهنماهای بالینی صحیح، علمی و متناسب با شرایط جامعه هدف تدوین شوند، منجر به ارتقا کیفیت و کمیت خدمات سلامت می شوند و از سوی دیگر سبب کاهش هزینه ها خواهند شد. راهنمای بالینی در مواجهه با بیمار، اثربخش ترین و کم هزینه ترین راهکار را پیشنهاد می کنند که پزشک موظف است بر مبنای آن عمل کند.

تعریف بسته خدمت و نقش در تعرفه گذاری خدمات سلامت
بدون شک نیازهای حوزه بهداشت ودرمان نامحدود و منابع موجود برای رفع این نیازها محدود هستند. این محدودیت علاوه بر لزوم اعمال مدیریت صحیح، انتخاب عقلایی برای اولویت‌بندی خدمات را نیز ایجاب می‌کند. در بازار بهداشت و درمان، این انتخاب در تعیین بسته مورد تعهد بیمه های درمان بروز پیدا میکند. به عنوان مثال، بیمه های پایه، هزینه های درمان بیماری سرطان را تحت پوشش قرار می دهند، اما هزینه های مربوط به اعمال جراحی زیبایی در شمول تعهد بیمه ها نیست.
بازنگری در بسته خدمتی مورد تعهد بیمه ها و تعریف یک بسته خدمتی جامع و کامل متناسب با منابع مالی، یکی از ابزار بیمه ها جهت مدیریت صحیح منابع حوزه سلامت می باشد. از سوی دیگر، مشارکت فعال و اثر گذار بیمه در موضوع مهم تعیین تعرفه های خدمات سلامت بخش مهم دیگری از ابزارهای بیمه هاست که بایستی به آن پرداخته شد. بیمه ها به عنوان متخصصینی که نیابت بیماران را در خرید خدمات به عهده دارند، با مشارکت آگاهانه در قیمت گذاری خدمات سلامت سبب خواهند شد به تعرفه های واقعی خدمات بخش سلامت نزدیک شویم.

نهایتا می توان گفت که یک سیستم دریافت خدمت مطلوب سیستمی است که بر مبنای قدرت مردم بنا شده باشد. قدرتی که مردم در بیمه ها تجمیع می کنند و از این طریق حاکمیت نظارت مردم بر تامین خدمات سلامت تا حدودی تامین خواهد شد. همچنین می‌توان گفت در این ساختار و با وجود بیمه‌ای با این مشخصات، استقرار سیاستهای سلامت محور و تقدم بهداشت بر درمان محقق خواهد شد.

منبع : عیار آنلاین